氏名 (必須）

郵便番号

住所 (必須）

電話番号 (必須）

1.どのような受難でしたか？
 追突された 追突した その他 （）

2.首の痛みは
 すぐに出た 1～3時間後 6時間後 12時間後 24時間後 2日後 4日以上後

3.首以外への痛み（違和感も含め）
 頭部 肩 上腕 前腕 手首 指 背部 腰部 大腿部 ふくらはぎ部 足首 頭痛 吐き気 その他 （）

4.前記3のチェック項目は、受難後どのくらい経過してからですか？
およそ 時間後
およそ 日後

5.上記2と3症状は、いつ頃まで続きましたか？
およそ 日後まで
およそ 日後の現在も

6.受難直後に受けた医療機関
 救急車で 総合病院 開業医院 専門分野 外科 内科 その他 （）

7.Ｘ線撮影は行なわれましたか？
 Yes No

8.つけられた病名は？
 頚椎捻挫 頚椎損傷 むち打ち症 外傷性頚部症候群 その他（）

9.直後に受けた治療内容は？
 固定 投薬 注射 その他（）

10.固定の期間は？
日間くらい

11.固定中の治療内容

12.最後まで病院で治療しましたか？
 Yes No

13.入院しましたか？
 Yes No

14.前記13がYesの場合
その期間は 日間くらい

15.前記12がNoの場合、病院を変った理由は？
 病院の紹介 その他（）
どのくらいしてから変りましたか？
どこに変りましたか？ 整骨院 鍼灸院 指圧マッサージ院 その他 （）

16.変った治療院では、どのような施術をしましたか？
病院と比較して 同じよう 違った

17.変った効果はありましたか？
 あった なかった

18.前記15では、どのくらい掛かりましたか？
日くらい
ヶ月くらい
ヶ月くらい

18.前記15では、どのくらい掛かりましたか？
日くらい
その場合、 日の１回の割合の通院

19.ご自分では、すっかり治ったと感じていますか？
 Yes No

20.現在でも後遺症があると感じていますか？
 Yes No

21.うつ状態になったと感じていますか？
 Yes No